Maladies pancréatiques
Lésions kystiques pancréatiques
Cystadénome séreux
Qu’est-ce qu’un cystadénome séreux ?
Tumeur kystique multiloculaire bénigne du pancréas.
Comment faire le diagnostic?
De découverte fortuite ou au décours de douleurs abdominales non spécifiques, sur une IRM ou un scanner du pancréas. Cette lésion touche plus souvent les femmes de 60-70 ans.
L’imagerie pancréatique permet, le plus souvent, de faire le diagnostic (TDM ; IRM) : Tumeur unique, sans communication avec les canaux pancréatiques. Elle comporte de multiples kystes réalisant un aspect en « nid-d’abeilles » +/- calcification centrale. Dans 10% des cas, il existe une forme macrokystique.
L’echoendoscopie complète le bilan, en cas de doute diagnostique après TDM et IRM. Il est possible de réaliser une ponction du kyste : les marqueurs tumoraux (ACE et CA 19.9) sont bas comme la lipase.
Quelle est sa prise en charge ?
Il s’agit d’une lésion bénigne qui ne nécessite aucun traitement en l’absence de symptôme ni surveillance. Les complications à type de compression de la voie biliaire sont rares.
Cystadénome mucineux
Qu’est-ce qu’un cystadénome mucineux ?
Lésion kystique pancréatique précancéreuse ayant un revêtement épithélial sécrétant de la mucine et un stroma de type ovarien.
Comment faire le diagnostic?
Lésion plus fréquente chez les femmes (sex ratio 9/1) vers l’âge de 40-50 ans.
La lésion est souvent découverte dans le cadre d’exploration de douleurs abdominales mal systématisées (découverte fortuite).
Le diagnostic est souvent établi sur les données de l’imagerie (TDM et IRM) : lésion unique, macrokystique, à parois épaisses siégeant dans le corps ou la queue du pancréas, sans communication avec les canaux pancréatiques.
En cas de doute une ponction du kyste peut être réalisée au cours d’une échoendoscopie. Les marqueurs tumoraux (ACE et CA 19.9) sont alors élevés.
Quelle est sa prise en charge ?
Prise en charge chirurgicale recommandée en cas de lésions de plus de 4 cm ou ayant des signes d’inquiétude (nodule pariétal ou paroi épaisse)
Chez des patients âgés ou avec comorbidités, en l’absence de nodules muraux, les lésions de moins de 4 cm peuvent être surveillées de façon rapprochée.
Pancréatites génétiques
Pancréatite héréditaire liée aux mutations de PRSS1
Qu’est-ce qu’une pancréatite héréditaire liée aux mutations de PRSS1 ?
Pancréatite chronique d’origine génétique due à des mutations du gène PRSS1 (Protease serine 1) qui code pour le trypsinogène cationique. La transmission est autosomique dominante, la pénétrance est élevée mais incomplète (>80%),. La prévalence est de 6/100 000.
La mutation provoque une altération d’un site d’auto-clivage de la molécule de trypsine. En s’accumulant, celle-ci active la cascade enzymatique pancréatique de façon précoce et inappropriée au niveau des cellules acinaires et provoque ainsi des pancréatites aigues à répétition.
Comment faire le diagnostic?
2 circonstances sont évocatrices : âge jeune de début des symptômes ou une histoire familiale de pancréatite.
Une recherche de mutation du gène PRSS1 est effectuée après recueil du consentement écrit du patient.
Quelle est sa prise en charge spécifique
Il n’existe pas de traitement spécifique de la pancréatite chronique héréditaire, notamment pas de thérapie génique. Les traitements sont avant tout symptomatiques (prise en charge de la douleur) et liés aux complications. Ils doivent dans tous les cas être multidisciplinaires et les dimensions sociales et psychologiques doivent toujours être appréhendées.
Le traitement médical est avant symptomatique et toute la palette des antalgiques des paliers OMS 1, 2 ou 3 doit être utilisée selon les besoins. Il faut cependant être prudent en cas de recours aux morphiniques au long cours (prise chronique> 6 mois). Leur intérêt est alors limité et un réel risque de dépendance et de désocialisation existe (notamment chez les patients adolescents). Toutes les alternatives doivent être alors envisagées : relaxation, hypnose, traitements des douleurs neuropathiques (prégabaline...), antidépresseurs, nutrition entérale exclusive de 4 semaines pendant les phases inflammatoires afin de casser le cycle douloureux, endoscopie, chirurgie, etc. Il est essentiel de :
– prodiguer des conseils hygiéno-diététiques adaptés afin de limiter le risque de poussées : arrêter le tabac, limiter la consommation d’alcool, suivre une alimentation équilibrée limitée en graisses cuites uniquement (fritures...) ;
– réaliser un dépistage annuel du diabète, de l’insuffisance pancréatique exocrine et d’une cholestase. Le risque de survenue d’un adénocarcinome pancréatique est augmenté chez les patients ayant une pancréatite héréditaire liée aux mutations PRSS1, d’autant plus chez les patients fumeurs. Cela justifie la réalisation d’un dépistage à partir de l’âge de 40 ans par pancréatoIRM annuelle.
Pancréatite génétique liée aux mutations de SPINK1
Qu’est-ce qu’une pancréatite génétique liée aux mutations de SPINK1 ?
Pancréatite de transmission autosomique récessive favorisée par des mutations du gène SPINK 1 (Serine Protease Inhibitor Kazal type 1) codant pour l’inhibiteur du trypsinogène cationique.
La prévalence est de 10/100 000.
L’altération de SPINK1 n’est pas la seule cause de la pancréatite, il s’agit d’un facteur favorisant associé à d’autres facteurs, environnementaux et/ou génétiques (CFTR, PRSS1).
Comment faire le diagnostic?
Le diagnostic d’une mutation SPINK 1 est effectué via une recherche génétique après recueil du consentement écrit du patient.
Pancréatite génétique liée aux mutations de CTRC
Qu’est-ce qu’une pancréatite génétique liée aux mutations de CTRC?
Pancréatite de transmission autosomique récessive favorisée par des mutations du gène CTRC (Chymotrypsine C).
L’altération de CTRC n’est pas la seule cause de la pancréatite. Il s’agit d’un facteur facilitateur de pancréatite à répétition à l’état hétérozygote par perte de sa fonction protectrice (La chymotrypsine C permet à l’état normal la dégradation intra acinaire de la trypsine).
La prévalence est de 1 à 9/100 000.
Comment faire le diagnostic?
Le diagnostic d’une mutation CTRC est effectué via une recherche génétique après recueil du consentement écrit du patient.
Pancréatites génétiques liées aux mutations de CFTR
Qu’est-ce qu’une pancréatite génétique liée aux mutations de CFTR?
Pancréatite de transmission autosomique récessive favorisée par des mutations du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), codant pour les canaux chlore des cellules canalaires.
Il s’agit d’un facteur prédisposant aux pancréatites, même en l’absence de mucoviscidose patente.
La prévalence 1 à 9/100 000
Comment est-ce diagnostiqué ?
Le diagnostic d’une mutation CFTR est effectué via une recherche génétique après recueil du consentement écrit du patient.
Demande d'analyse génétique au CHU de Brest dans le cadre des pancréatites chroniques
Pour demander l'analyse du panel de gènes impliqués dans les pancréatites chroniques, vous pouvez envoyer le prélèvement de sang au laboratoire de GENETIQUE MOLECULAIRE du CHU de Brest accompagné des documents suivants:
Pancréatites auto-immunes
Pancréatite auto immune de type 1
Qu’est-ce qu’une pancréatite auto immunes de type 1 dans le cadre de la maladie à IgG4?
Pancréatite sclérosante lymphoplasmocytaire s’intégrant dans une maladie systémique fibro-inflammatoire pouvant toucher plusieurs organes (foie, reins, poumons…)
Comment faire le diagnostic?
La pancréatite autoimmune de type 1 se manifeste principalement chez les hommes dans 80% des cas, âgés de plus de 50 à 60 ans. Les symptômes révélateurs peuvent être un ictère obstructif secondaire à une masse pancréatique céphalique ou la présence d’une cholangite (intrapancréatique ou diffuse de l’arbre biliaire). Les autres symptômes peuvent être une altération franche de l’état général avec décompensation d’un diabète, anorexie, perte de poids, mimant ainsi un adénocarcinome pancréatique. Dans le cadre de la maladie à IgG4, une atteinte d’autres organes, synchrone ou métachrone, est présente dans plus de 50% des cas. Le patient peut donc présenter des symptômes relatifs à ces atteintes extra-pancréatiques.
L’imagerie permet d’orienter vers l’origine auto-immune (hétérogénéité du parenchyme pancréatique, halo péri-pancréatique, perte des lobulations pancréatiques avec « aspect en saucisse », irrégularité de calibre du canal pancréatique principal, aspect pseudo-tumoral). D’autres organes sont souvent atteints (cholangite, fibrose rétropéritonéale…).
Le taux sérique d’IgG4 est, le plus souvent, élevé (>1.35g/l ou > 2 fois la normale).
La biopsie pancréatique, si elle est réalisée, mettra ne évidence un infiltrat lympho-plasmocytaire et la présence de plasmocytes exprimant fortement l’anticorps anti IgG4.
Quelle est sa prise en charge spécifique?
En cas de symptômes, le traitement repose sur une corticothérapie (40mg/j) pendant 1 mois suivie d’une décroissance progressive. En cas de corticorésistance ou corticodépendance un traitement par immunomodulateur sera à discuter en centre spécialisé.
Les recommandations sur les maladies à IgG4: Webinar de l'United European Gastroenterology (UEG)
Suivez le webinar de l'UEG présentant les nouvelles recommandations de prise en charge des pathologies à IgG4 par:
Jonas ROSENDAHL et Matthias LÖHR (Médecine Interne I, Université Martin Luther de Halle, Allemagne)
et Vinciane REBOURS (Service de Pancréatalgie , Hôpital Beaujon , Clichy, Université de Paris, France)Pancréatite auto immune de type 2
Qu’est-ce qu’une pancréatite auto immunes de type 2?
Pancréatite secondaire à la destruction de l’épithélium canalaire par une infiltration de polynucléaires neutrophiles.
Comment faire le diagnostic?
La pancréatite autoimmune de type 2 se manifeste principalement par une pancréatite aiguë, isolée et bénigne. Le sex ratio est de un, l’âge d’apparition des symptômes est d’environ 40 ans. Vingt à 30% des patients ont une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) associée. Le taux d’IgG4 sérique est normal.
L’imagerie permet d’orienter vers l’origine auto-immune (hétérogénéité du parenchyme pancréatique, halo péri-pancréatique, perte des lobulations pancréatiques avec « aspect en saucisse », irrégularité de calibre du canal pancréatique principal).
La biopsie pancréatique, si elle est réalisée, mettra ne évidence une destruction de l’épithélium canalaire par une infiltration de polynucléaires neutrophiles.
Faire le diagnostic peut être complexe. Il est rare d’obtenir une preuve histologique après ponction pancréatique et mise en évidence d’une GEL (lésion histologique caractéristique, granulocyte epithelial lesion). Il repose ainsi sur l’association de critères morphologiques radiologiques, la présence d’une MICI associée et la réponse au traitement par corticoïdes
Quelle est sa prise en charge spécifique?
En cas de symptômes, le traitement repose sur une corticothérapie (40mg/j) pendant 1 mois suivi d’une décroissance progressive. En cas de corticorésistance ou corticodépendance un traitement par immunomodulateurs sera à discuter.
Pancréatite sur hypertriglycéridémie
Qu’est-ce qu’une pancréatite aigüe sur hypertriglycéridémie ?
Pancréatite aigue secondaire à la toxicité directe des acides gras libres (hydrolyse en excès des triglycérides) et à des phénomènes ischémiques.
Comment faire le diagnostic?
L’origine d’une hypertriglycéridémie peut être retenue si le taux sérique de triglycérides est > 10 mmol/L.
Le taux de triglycérides sériques se normalise rapidement après le début de la pancréatite aiguë.
Quelle est sa prise en charge ?
Prise en charge identique à une pancréatite classique.
Correction des facteurs favorisants (diabète déséquilibré, éthylisme chronique, surpoids).
Consultation dans un service d’endocrinologie pour réaliser des analyses fonctionnelles, comprendre l’origine de l’hypertriglycéridémie et proposer le traitement adapté.
Dystrophie kystique sur pancréas aberrant
Qu’est ce que le pancréas aberrant ?
Le pancréas aberrant se traduit par la présence de tissu pancréatique ectopique dans la paroi duodénale. Les localisations les plus fréquentes du pancréas aberrant sont le duodénum et l'estomac. Il est la conséquence d'anomalies du développement embryonnaire.
Qu’est-ce que la dystrophie kystique sur pancréas aberrant ?
Appelée également pancréatite paraduodénale ou pancréatite du sillon duodéno-pancréatique, la Dystrophie Kystique sur Pancréas Aberrent (DKPA) est une affection bénigne correspondant à un épaississement inflammatoire et fibrotique de la paroi du 2eduodénum au sein de laquelle siègent un ou plusieurs kystes. La consommation chronique de tabac et d’alcool joue un rôle crucial dans sa pathogénèse probablement par toxicité directeau niveau du tissu pancréatique ectopique (plus sensible à l’alcool) et augmentation de la viscosité des sécrétions pancréatiques entraînant une obstruction de la papille mineure. Une sténose duodénale peut se constituer. L’association à une pancréatite chronique est présentedans 2 cas sur 3.
Comment la DKPA est-elle diagnostiquée ?
Il s’agit d’une pathologie rare dont l’incidence n’est pas connue.
La DKPA survient essentiellement chez des hommes entre 40 et 50 ans présentant un alcoolisme et un tabagisme chronique. La douleur est le symptôme le plus fréquent, parfois associée à un amaigrissement, des vomissements (en lien avec le syndrome occlusif haut), un ictère obstructif (par compression de la voie biliaire principale) et des épisodes de pancréatite aigue.
Le diagnostic positif repose sur la combinaison d’examens endoscopiques et d’imagerie qui permettent en outre d’éliminer une tumeur pancréatique ou ampullaire.
L’endoscopie digestive haute montre un œdème muqueux du genu superius qui peut se compliquer d’une sténose duodénale. La Tomodensitométrie, l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) et l’échoendoscopie haute objectivent un épaississement duodénal, la présence d’un ou plusieurs kystes dans la paroi duodénale, une densification de la graisse péri-pancréatique au niveau de la portion céphalique, des lésions de pancréatite chronique (calcifications, dilatation du canal de Wirsung…), une distension gastrique en rapport avec une sténose duodénale.
Quelle est sa prise en charge spécifique ?
Le traitement repose sur le sevrage des addictions.A la phase aigue, les antalgiques et la nutrition artificielle sont nécessaires. En cas d’échec, un traitement endoscopique par Cholangiographie Pancréatique Rétrograde Endoscopique (CPRE) ou échoendoscopie est possible. Un traitement chirurgical peut être réalisé en cas d’échec du traitement médical.
Pancréatite secondaire aux hypercalcémies
La pancréatite due aux hypercalcémies
Des pancréatites sur hypercalcémie ont été constatées essentiellement au cours de l'hyperparathyroïdie. La fréquence de l'association hyperparathyroïdie primaire-pancréatite varie entre 1,5% et 7%. Elle passerait à 25% en cas d'hyperparathyroïdie aiguë. Cette variabilité résulte de l'association à d'autres causes potentielles, comme l'alcoolisme chronique ou la lithiase biliaire trouvée dans près de 60% des cas. Ces pancréatites touchent plus souvent l'homme que la femme (54 %), alors que l'hyperparathyroïdie est nettement plus fréquente chez la femme. Dans la grande majorité des cas, la pancréatite révèle l'hyperparathyroïdie. La lésion parathyroïdienne est un (des) adénome(s) dans 70 à 80 % des cas, une hyperplasie (10 %) ou un cancer (10 %).
Tous les types de pancréatite peuvent être observés. Les pancréatites chroniques calcifiantes sont les plus fréquentes (40% des cas). Certaines de ces pancréatites sont cliniquement latentes, les calcifications étant découvertes lors du bilan de l'hyperparathyroïdie. La plupart sont symptomatiques, douloureuses et révélatrices de l'hyperparathyroïdie. Des pancréatites aiguës inaugurales surviennent dans un 1/3 des cas, et récidivent dans 12% des cas. Les signes cliniques n'ont rien de particulier : les nausées et vomissements sont constants, les douleurs abdominales surviennent dans 2 fois sur 3. La présence de signes osseux (25%) ou rénaux (lithiase urinaire : 40%) doit fait évoquer l'hyperparathyroïdie.
Comment est fait le diagnostic?
Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la calcémie, constamment élevée. Dans les formes frustres ou débutantes, une alternance hyper- /normocalcémie peut s’observer.
Des observations de pancréatite due à une hypercalcémie sans hyperparathyroïdie ont été rapportées : syndromes paranéoplasiques des cancers du sein et du rein, myélome, léiomyosarcome, leucémies aigues à cellules T, nutrition parentérale totale, administration parentérale de calcium, hypervitaminose D.
Le mécanisme exact de la pancréatite est totalement inconnu.
Quelle prise en charge?
Les pancréatites dues à une hyperparathyroïdie doivent être traitées par l'exérèse de la lésion hormono-sécrétante. La parathyroïdectomie rapide permet une régression complète des signes cliniques et biologiques en cas de pancréatitie aigue.
Tumeur pseudo-papillaire et solide du pancréas (TPPS)
Qu'est-ce-qu'une TPPS ou tumeur de Frantz?
Les tumeurs pseudo-papillaires et solides du pancréas (TPPS) ou tumeurs de Frantz sont des tumeurs rares décrites en 1959 par Frantz dont la prévalence est inconnue. Le sexe ratio est principalement féminin : 1/10. Les TPPS seraient plus fréquentes en population noire (>50%) et chez les femmes jeunes (<30 ans). La modalité de découverte est essentiellement fortuite. Des complications sont possibles en cas de tumeur de grande taille : saignement intra-lésionnel et douleur par mise en tension de la capsule, rupture capsulaire. Le diamètre moyen au diagnostic est important, >9cm. Ce type de tumeur bégnine exocrine est mixte, solide et liquide. La localisation est corporéo-caudale dans 2/3 des cas.
Quelle prise en charge?
La prise en charge repose exclusivement sur une résection chirurgicale d’emblée. Il est important de faire l’ablation complète de la capsule (zone d'activité tumorale) pour limiter le risque de récidive et de faire une résection monobloc pour limiter le risque de dissémination.
De même en cas de suspicion de TPPS, il est fortement déconseillé d’effectuer une ponction-biopsie préopératoire pour limiter le risque de rupture ou de dissémination.
Les quelques séries publiées rapportent un risque bas de malignité ; cependant on note 5% à 15% de cas avec métastases, et 3% à 5% de mortalité. Si la résection est complète, sans rupture capsulaire, le risque de récidive est a priori nul.
En cas de métastases synchrones hépatiques et/ou péritonéales, l'exérèse de la totalité des lésions est préconisée. Dans la littérature, des résections sont rapportées (+/- après chimiothérapie selon les cas, pas de recommandations quant au protocole), de même que de rares cas de transplantation hépatique.
